décembre 2018

La fistule obstétricale

La fistule obstétricale est l’une des lésions les plus graves et les plus dangereuses susceptibles de survenir lors d’un accouchement. Il s’agit d’une perforation entre le vagin et la vessie ou le rectum, due à un arrêt prolongé du travail en l’absence de soins obstétricaux. Elle provoque une fuite d’urine et/ou de matières fécales par le vagin, et entraîne à plus long terme des problèmes médicaux chroniques. Les femmes qui en souffrent sont souvent condamnées à la dépression, à l’isolement social et à une aggravation de la pauvreté.

Les zones qui sont susceptibles d’avoir les lésions

La fistule obstétricale est la constitution d’une communication anormale (une fistule) entre le vagin et la vessie (fistule vésico-vaginale) ou entre la vessie et le rectum (fistule vésico-rectale) ou entre le vagin et le rectum (fistule recto-vaginale) survenant à la suite d’une grossesse compliquée.

La fistule est un problème mondial, mais elle est surtout commune en Afrique. Elle survient d’ordinaire pendant un accouchement prolongé, quand une femme n’obtient pas la césarienne qui serait nécessaire.

Épidémiologie

La prévalence de la fistule vésico-vaginale est estimée à 3 000 000 de femmes. Elles sont exceptionnelles dans les pays développés et ont d’autres causes (tels le cancer ou les complications de chirurgies).

L’incidence des accouchements difficiles a été estimée à près de 6 500 000 cas/an dans les pays défavorisés, entraînant une incidence annuelle théorique de près de 130 000 fistules obstétricales.

Il s’agit de la complication non mortelle la plus fréquente des accouchements dans ces pays.

Les fistules peuvent être également dues à d’autres causes : traumatiques dont les complications des mutilations génitales féminines, infectieuses… Mais l’accouchement compliqué en est la principale cause.

Causes

Une fistule recto-vaginale peut être congénitale ou causée par :

  • Des complications suite à une chirurgie impliquant le vagin, le périnée, le rectum ou l’anus.
  • Une blessure. Les fistules recto-vaginales sont souvent causées par une blessure due à un accouchement difficile, par exemple le déchirement du périnée jusqu’à l’intestin. Dans certains pays qui ont connu des guerres civiles prolongées, plusieurs femmes, victimes de viols à répétition, présentent des fistules traumatiques au canal vaginal.
  • Une infection. Par exemple une infection due à une épisiotomie (une incision dans le périnée pour faciliter un accouchement par le vagin).
  • Une maladie, telle que la malade de Crohn (une maladie inflammatoire de l’intestin).
  • Le cancer. Une tumeur cancéreuse dans la région du rectum, du col de l’utérus, du vagin, de l’utérus ou du canal anal. Des traitements par radiothérapie dans la région pelvienne.

Conséquences

Incapables de rester sèches, beaucoup de femmes souffrent l’humiliation constante de dégager une odeur d’urine et/ou d’excréments.

Femme atteinte de fistule incapable de contenir ses besoins

Il peut aussi leur être difficile de marcher parce que les nerfs des membres inférieurs sont atteints. Elles sont souvent rejetées par leur époux ou leur partenaire, évitées par leur communauté et blâmées de leur état. Les femmes non soignées peuvent s’attendre à une vie de honte et d’isolement. Elles risquent aussi de connaître une mort lente et prématurée pour cause d’infection et d’insuffisance rénale. Parce qu’elles sont pauvres et ne comptent pas sur le plan politique, sans oublier l’opprobre attaché à leur condition. Ces femmes sont restées dans une large mesure invisibles aux responsables tant à l’intérieur qu’en dehors de leur pays.

Traitement

Si la patiente est vue précocement, la mise en place d’un cathéter dans la vessie permet de diminuer la pression sur les tissus et d’obtenir un certain nombre de fermetures spontanés des fistules.

En cas d’échec de cette méthode ou si la patiente est vue tardivement, seule une réparation chirurgicale est possible.

Même en cas de succès de la fermeture, une incontinence peut subsister, par lésion des sphincters de la vessie, dont le traitement reste complexe et aléatoire.

Prévention

En de nombreuses zones rurales, les filles sont données en mariage dès leurs premières règles – entre 10 et 15 ans ; dans certains cas, le mariage précoce a lieu avant le début du cycle menstruel, dans le but de garantir la virginité des filles. En retardant l’âge du mariage et de la première naissance, on peut réduire sensiblement le risque d’accouchement prolongé. Il est essentiel de mieux informer les femmes et leurs familles concernant les dangers de la grossesse et de l’accouchement et l’importance des soins obstétricaux d’urgence.

Des campagnes de plaidoyer attentives aux valeurs culturelles et portant sur la santé maternelle et la fistule obstétricale sont importantes. Elles pourraient instruire les communautés des signes de complication de la grossesse et de la nécessité d’obtenir sans délai une attention médicale. Les femmes qui ont été traitées avec succès pourraient aussi être formées à assister la campagne d’information communautaire. Le soutien des responsables locaux et nationaux est nécessaire à toutes les activités d’éducation.

Le traitement préventif le plus efficace reste cependant l’amélioration des conditions socio-économiques. Cela permettrait une prise en charge médicale correcte des accouchements difficiles.

Le cancer du col de l’utérus

la zone attaquée par le cancer du col de l'utérus

Le cancer du col de l’utérus prend naissance dans les cellules qui tapissent la partie inférieure et étroite de l’utérus. Il s’agit de l’un des cancers les plus couramment diagnostiqués. Cependant, les femmes qui se soumettent régulièrement à un test de Pap (= frottis cervical) sont souvent diagnostiquées et traitées à temps. En effet, ce cancer évolue habituellement lentement et la grande majorité des femmes traitées guérissent complètement.

la zone attaquée par le cancer du col de l'utérus
illustration montrant le cancer du col de l’utérus
  • Causes du cancer du col de l’utérus

Le cancer du col de l’utérus est causé par une infection transmissible sexuellement (ITS) dont l’origine est le virus du papillome humain (VPH). Il existe plus d’une centaine de souches de virus dans la famille des VPH, dont certaines sont plus facilement transmissibles que d’autres.

Les infections au VPH sont très répandues. Souvent, le système immunitaire contrôle l’infection et élimine le virus, sans autre conséquence pour le corps. Chez certaines femmes, le virus occasionne des verrues génitales (condylomes) sur la vulve, dans le vagin ou sur le col de l’utérus. Le médecin doit souvent traiter ces verrues afin d’aider le système immunitaire à éliminer le virus. Plus rarement, le virus persiste pendant des années et transforme les cellules qui tapissent le col de l’utérus en cellules précancéreuses, puis en cellules cancéreuses. Ces dernières se multiplient alors à un rythme incontrôlé et donnent naissance à une tumeur.

Le fait pour une jeune fille d’avoir des relations sexuelles très tôt et d’avoir de nombreux partenaires augmentent le risque d’une infection par les papillomavirus les plus résistants et virulents. Ainsi, on augmente de ce fait le risque de contracter le cancer du col de l’utérus.
Le tabagisme augmente aussi le risque d’être atteinte d’un cancer du col de l’utérus.
Un système immunitaire affaibli pour cause des maladies surtout le SIDA et de la prise incontrôlée des médicaments est favorable pour l’infection par les papillomavirus
Les carences en vitamines B6, B12 favorisent également le cancer du col de l’utérus. A contrario, un régime riche en fruits et légumes diminuerait le risque.

  • Nous avons deux types de Cancer du col de l’utérus

80 à 90% des cancers du col de l’utérus prennent naissance dans les cellules squameuses, des cellules qui ressemblent à des écailles de poisson et qui tapissent le bas du col. Ce type de cancer se nomme carcinome épidermoïde.

10 à 20% des cancers naissent dans les cellules glandulaires productrices de mucus qu’on trouve dans la partie supérieure du col. On nomme ce type de cancer adénocarcinome.

  • Les symptômes du cancer du col de l’utérus

image illustrant les étapes de l’évolution du cancer du col de l’utérus

Très souvent, les cancers du col de l’utérus n’ont pas de symptômes. Mais il y a certains signes qui alertent et qui poussent à aller faire le frottis.
Il s’agit des saignements inhabituels qui surviennent généralement après les règles, c’est-à-dire entre deux règles ou après la ménopause. Et des pertes rosées ou brunâtres anormales.

  • Dépistage du cancer du col de l’utérus

L’examen qui permet de dépister le cancer du col de l’utérus est le frottis cervico-vaginal. Rares sont les femmes togolaises qui vont par elles-mêmes consulter pour faire l’examen du frottis. La plupart des lésions cancéreuses du col de l’utérus sont découvertes fortuitement à l’occasion d’un frottis; dans le cadre d’une consultation gynécologique ou même d’une consultation de médecine générale ou bien lors des séances gratuites offertes par des associations.
Le frottis, selon les recommandations des spécialistes, doit être fait une fois tous les 3 ans après deux examens normaux réalisés à un an d’intervalle pour toutes les femmes dont l’âge est compris entre de 20 et 65 ans. Il faut environ 15 ans pour qu’un cancer se développe suite à une infection à HPV à haut risque oncogène. Un frottis fait régulièrement permet de stopper son évolution.

  • Traitement et prévention du cancer du col de l’utérus

Plus tôt, le cancer est détecté tôt il serait traité. Lorsqu’on établi le diagnostic du cancer  par frottis, on réalise le bilan de l’étendue de la lésion. Il guidera le traitement, qui repose principalement sur la chirurgie et la radiothérapie. Dans certains cas, une chimiothérapie complète ce schéma thérapeutique.

La radiothérapie peut prendre la forme d’une curiethérapie utéro vaginale. Cette technique consiste à mettre en contact direct avec la tumeur une source radioactive, dans la cavité utérine et le vagin. On réalise cette opération sous anesthésie générale.
Lorsque le cancer est confiné au col, l’intervention peut se limiter chez la femme jeune désirant encore des enfants à une simple conisation (ou amputation du col) sous couvert d’une surveillance attentive. Chez la femme plus âgée, on réalise l’ablation de l’utérus (hystérectomie totale simple). Dans des formes plus avancées, la prise en charge peut nécessiter une chirurgie plus large. On y associe éventuellement une radiothérapie externe de la zone pelvienne.

Le col du cancer de l’utérus peut être prévenu. Il est de nos jours possible de prévenir le cancer du col de l’utérus. Deux types  vaccin sont disponibles : Cervarix et Gardasil. La vaccination se fait seulement chez les filles dont l’âge varie entre 9 et 15 ans en fonction des pays.
L’âge retenu pour la vaccination chez les filles est 10 ans. Le vaccin choisit par les autorités est le Cervarix.
Bien qu’étant curable et évitable, le cancer du col de l’utérus est mortel. Le frottis reste plus que jamais le geste indispensable pour lutter efficacement contre le cancer du col de l’utérus.

  • La prise en charge thérapeutique du col de l’utérus

Le traitement du cancer du col de l’utérus est organisé autour de 3 axes que sont : la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie.

Alors Mesdames, faites régulièrement le dépistage !